Заболевания сердечно-сосудистой системы занимают лидирующее положение в мире в отношении смертности и инвалидизации населения. При этом, заболевания периферических артерий атеросклеротической этиологии занимают третье место после инфаркта миокарда и инсульта.

Окклюзионно-стенотические поражения периферических артерий, у взрослых людей обнаруживаются почти в 10% случаев, при этом наиболее часто – в развитых странах. Важно отметить, что, частота данной патологии до ее клинического проявления гораздо выше – не менее чем в 3-4 раза. При этом, у большинства пациентов патологический процесс неуклонно прогрессирует до стадии критической ишемии. Из них от 25% до 40% пациентам необходима ампутация конечности, а 20-25% больных умирает в ближайшие 6-12 месяцев после постановки диагноза критическая ишемия нижних конечностей (или по современной классификации «ишемии угрожающей конечности»). У пациентов, страдающих сахарным диабетом критическая ишемия наблюдается примерно в пять раз чаще, трофические нарушения развиваются у 10% из них. Склонность к постоянному прогрессированию заболевания, делают проблему социально значимой.

Ишемия нижних конечностей развивается в результате нарушения кровоснабжения наиболее удаленных от сердца частей тела — ног. Основной причиной снижение кровоснабжения, обусловлено сужением или полным закрытием (обтурацией) просвета сосудов. Дефицит кислорода и питательных веществ, доставляемых током артериальной крови, приводит к серьезным последствиям. Недостаточный приток крови к нижним конечностям приводит к их быстрой усталости и появлению боли в мышцах. Крайним проявлением ишемии является некроз тканей. В запущенных случаях у пациентов развивается гангрена, при которой лекарственная терапия становится неэффективной. При уже развившейся гангрене только ампутация конечности может спасти жизнь больному.

По каким признакам можно понять, что имеется нарушение кровоснабжения в нижних конечностях?

Основной симптом ишемии нижних конечностей — перемежающаяся хромота – это боль, возникающая при ходьбе, которая локализуется в икроножных мышцах голеней, на более поздних стадиях - в ягодичных мышцах, пояснице или бедрах. Чтобы облегчить состояние, больным необходимо остановится и постоять на месте. Интенсивность боли уменьшится, что позволит продолжить путь.

Со временем состояние больных ухудшается: ноги становятся холодными и немеют, кожа бледнеет, пульс на ногах исчезает, рост ногтей замедляется, волосы выпадают.

 

Особое состояние, характеризующееся крайне низким кровообращения в ногах и требующее оказания неотложной помощи, называется критической ишемией (ишемия, угрожающая конечности). При этой форме патологии кровь практически перестает поступать к ступням. У больных имеющиеся на стопах ссадины и потертости плохо заживают, что приводит к образованию болезненных язв. Кожа ног становится сухой и холодной, на ней появляются трещины и язвы, приводящие к развитию некроза и гангрены. Симптомы патологии постоянно мучают больных. Боли в стопах становятся постоянными (боль в покое), требующие обезболивания, которое практически не помогает. Пациенты с критической ишемией нижних конечностей имеют характерный внешний вид: они сидят с опущенной ногой и интенсивно ее растирают и массируют. При этом лицо больных выражает страдание. Из-за сильного болевого синдрома пациент почти не спит. Заканчивается критическая ишемия ног развитием гангрены, что приводит при отсутствии лечения к потери конечности.

При выявлении критической ишемии нижних конечностей необходима консультация сосудистого хирурга и срочное направление пациента в специализированное сосудистое отделение. Подобной проблемой занимается сосудистый хирург.

Диагностика ишемии нижних конечностей

Диагностику заболевания он начинает с опроса больного с целью выяснения основных жалоб и анамнеза (истории) жизни. При расспросе пациента с критической ишемией нижних конечностей доктор выясняет длительность существования предшествующей перемежающейся хромоты, наличие эпизодов критической ишемии в анамнезе; длительность болей в покое и трофических изменений конечности, изменения в их интенсивности, распространенности, настоящую локализацию болевого синдрома, препараты, которые купируют боль. Уделяется внимание не только симптоматике со стороны нижних конечностей, но и анамнезу других заболеваний, как то: ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт), артериальной гипертензии, сосудисто-мозговой недостаточности, хронической почечной недостаточности. Все эти состояния являются существенными факторами риска.

При осмотре пациента сердечно-сосудистый хирург проводит общий осмотр конечности, измеряет кожную температуру, проводит оценку движений в суставах, определение чувствительности, пульсации магистральных артерий в типичных точках (не только на нижних конечностях) и аускультацию сосудов в брюшной полости, сосудов шеи, а также измерение артериального давления на обеих верхних конечностях.

На амбулаторном этапе пациентам с ишемией нижних конечностей для исследования состояния сосудов нижних конечностей проводится ультразвуковое допплерографическое исследование с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Данные ультразвуковой допплерографии позволяют не только подтвердить наличие поражения артерий нижних конечностей, но и примерно определить уровень артериального поражения нижних конечностей.

В определенных случаях для уточнения степени ишемии конечности используются дополнительные инструментальные методы исследования: определение пальцевого давления, у пациентов с критической ишемией оно, как правило, <= 30- 50 мм рт.ст. Чрескожное определение напряжения кислорода на стопе в первом межпальцевом промежутке, (транскутанная оксиметрия (ТсР02)), которое хорошо коррелирует с напряжением кислорода в артериальной крови и характеризует степень оксигенации и микроциркуляции в коже. В норме базальный уровень ТсР02 на стопе достигает 60—70 мм рт.ст. При развитии ишемии угрожающей конечности значения ТсР02 как правило, <= 30 мм рт. ст.

Для первичного выявления возможных факторов риска на амбулаторном этапе выполняются следующие исследования: ЭКГ в покое и с нагрузкой, анализ крови; эзофагогастродуоденоскопия; дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий у пациентов старше 50 лет, рентгенография органов грудной клетки, спирометрия. Учитывая тот факт, что у многих пациентов имеется скрытая форма ИБС, что связано с резким ограничением физических нагрузок, по показаниям выполняется коронароангиография (КАГ)

"Золотой" стандарт для топической диагностики артериального поражения - рентгеноконтрастная ангиография позволяющая получать контрастирование артерий нижней конечности вплоть до артерий стопы.

 

КТ-ангиография. Метод КТ-ангиографии являются современным методом визуализации с высокой разрешающей способностью, выполняется методикой объёмного сканирования на фоне контрастного усиления с последующей 3D реконструкцией изображения.

 

 

С помощью этих методов можно точно определить характер протекания болезни и выявить его стадию

Лечение ишемии нижних конечностей

Лечение ишемии нижних конечностей — актуальная проблема и не полностью решенный вопрос современной медицины. Приоритетной задачей, стоящей перед сосудистыми хирургами, является восстановление магистрального кровотока в пораженном сегменте конечности.

 

Для успешного лечения критической ишемии пациент должен быть убежден в необходимости полностью бросить курить. Курение является важнейшим фактором риска развития и прогрессирования артериальной недостаточности нижних конечностей, увеличивает количество ампутаций в отдаленном периоде, снижает выживаемость пациентов, уменьшает проходимость шунтов и сохранение конечностей в отдаленном периоде после реконструктивных сосудистых операций.

Также доктор назначает лекарственную терапию с целью замедления прогрессирования заболевания и купирования имеющихся симптомов заболевания. Однако, к сожалению, почти всегда, при развитии критической ишемии нижних конечностей медикаментозная терапия уже неэффективна и не может предотвратить развитие гангрены конечности. В таких случаях приходится прибегать к различного вида сосудистым операция для спасения конечности.

В настоящее время чаще всего применяются 2 варианта лечения критической ишемии нижних конечностей: эндоваскулярные методы лечения - ангиопластика и стентирование и различные виды открытых реконструктивных сосудистых операций (эндартерэктомия, шунтирующие операции, нестандартные реконструктивные сосудистые операции)

Преимущество любого эндоваскулярного вмешательства состоит в меньшем риске развития системных осложнений и летальности, ограничением служит преобладание сложных и многоэтажных поражений сосудистого русла. Результаты ангиопластики зависят от длины поражения, состояния путей оттока и других факторов. Первичная проходимость дилатированных участков стенозов через пять лет составляет 50%. Если поражены две или три берцовые артерии, то первичная проходимость через пять лет составляет всего 25%.

Реконструктивные сосудистые операции обычно являются методом выбора в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей в связи с наличием у них протяженного и многоэтажного поражения. Показаниями служат невозможность выполнения эндоваскулярной процедуры и наличие достаточных путей оттока предполагаемой реконструктивной операции. Возраст сам по себе не может быть причиной отказа пациенту от операции. Эффективность реконструктивных операций зависит от состояния путей как притока, так и оттока. При операциях на артериях нижних конечностей чаще всего используют проводниковую, в том числе эпидуральную, анестезию, либо ее комбинацию с общей анестезией.

Виды реконструктивных операций: Аорто-подвздошно-бедренные реконструктивные вмешательства, когда проксимальный анастомоз накладывается в брюшной полости с аортой или подвздошной артерией, а дистальный анастомоз – с бедренной артерией в паховой области. Для этого используются различные синтетические протезы (производство "Север", "Экофлон", "Басекс", "Vascutek", "GoreTex").

Возможны случаи, когда в связи с крайне высоким риском операции выполняется одностороннее шунтирование критически ишемизированной конечности. После аортобедренных реконструкций у приблизительно 95% ликвидируются явления критической ишемии, в течение 5 лет хороший результат сохраняется у 80-90% пациентов. Летальность после этих вмешательств колеблется от 1% до 3,3%

Инфраингвинальные (ниже паховой связки) реконструктивные вмешательства

Стандартные реконструктивные операции в бедренно-подколенно-берцовом регионе включают пластику бедренной артерии (профундопластику), бедренно-подколенное шунтирование выше и ниже щели коленного сустава, бедренно (подколенно)-берцовое, бедренно(подколенно)-стопное шунтирования.

Дистальный (т.е. нижний) анастомоз таких реконструкций накладывается с артерией, которая сможет обеспечить наилучший приток крови к пораженной конечности, независимо от длины шунта. Обычно выбор места формирования дистального анастомоза осуществляется на основании ангиографического, дуплексного исследований и интраоперационной ревизии.

Для сосудистых реконструкций на нижних конечностях ниже паховой связки, но выше коленного сустав используются так называемы «сосудистые протезы» (75% проходимых синтетических шунтов через 5 лет), или аутовенозные трасплантаты (80% проходимых шунтов через пять лет) – это чаще всего собственная большая подкожна вена (БПВ) нижней конечности.

В отличие от шунтирования в проксимальные отделы подколенной артерии, при реконструкциях артерий ниже коленного сустава в основном применяется аутовена. Первичная проходимость реверсированной аутовены - 77%, проходимость аутовены по методике in situ - 68%; политетрафторэтиленовые протезы в этой позиции демонстрируют наихудшие показатели -40%. При отсутствии аутовены необходимой длины применяется комбинированный трасплантат (вена+синтетический протез).

При шунтировании стопных артерий конечность удается сохранить в 85,7-97% случаев, количество ампутаций 3,5-14,3%. В пятилетние сроки после шунтирования стопных артерий конечность сохранена у 66-86% пациентов.

Таким образом, лечение критической ишемии нижних конечностей представляет собой тяжелую задачу, решение которой позволяет не только сохранить пациенту конечность и улучшить качество его жизни, но и существенно продлить срок жизни.

 

Записаться на прием

Каждый пациент Важен для нас!
Просто заполните данную форму и Ваша заявка сразу поступит в нашу регистратуру. Мы обязательно ответим, проконсультируем, согласуем с Вами время визита и расскажем все о процедуре приема, ответим на Ваши вопросы.

Вы также можете позвонить нам:
8 (496) 72-69-444

Или написать на E-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Slider

Время записи:

Нажимая на кнопку Отправить, я даю свое согласие на обработку персональных данных.

©2019 Чеховский сосудистый центр. Все права защищены.